陸遜〈ブラック〉同盟


☆陸遜〈ブラック〉同盟 参加申請書☆

■ 同盟参加希望者は下の入力フォームに必要事項を記入し送信ください。
■ お名前とメールアドレスとブラック陸遜への思いの丈は必須入力です。
■ 参加希望者が5名を超えたら名簿を作ります(爆)
■ 参加頂いた方には、咲良からくだらないキャラ萌えメールが、
■ 届く事があるかもしれませんが、予めご了承ください(殴)


お名前
メールアドレス (以下3項目、半角英数字を使用)
HPアドレス (ないときはそのまま)
年齢  
お住まい (こちらも省略可)
ブラック陸遜への思いの丈
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